このページをA4用紙に印刷し、必要事項をご記入の上、03-3814-4145までお送りください。
ゲルシャワー健康会
〒113-0001 東京都文京区白山1-12-5-2Ｆ TEL: 03-3814-4141 FAX: 03-3814-4145
※印は必須項目となっております。
| お問い合わせ項目 ※ | □ 入会案内資料請求 □ 無料貸し出し □ 商品の問い合わせ □ その他 ※無料貸し出しにつきましては、お問い合わせのファックスをいただいた後、資料をお送りしてからとなります。詳細はお電話でお尋ねください。 |
|---|---|
| 氏名(漢字) ※ | |
| フリガナ ※ | |
| 性別 | □ 男 □ 女 |
| 生年月日 | |
| 郵便番号 ※ | |
| ご住所 ※ | |
| 電話 ※ | |
| FAX ※ | |
| メールアドレス | |
| お問い合わせ内容 |
Faxにより、お客様から提供いただきました個人情報を第三者に漏らすことはいたしません。